王鹏飞著 王蕾校 航天中心医院心脏医学部 随着通讯的繁荣,越来越多的生活现象在网上反映出来。比如你可能在刷手机时经常看到过这样的新闻:“女子地铁内突发晕厥 警民合力救助,一系列遭遇暖心了”、“男孩晕厥 交警紧急护送就医”、“妇女因悲伤过度晕厥在车厢过道 列车上医护紧急施救”。你可能看到过有人在你面前突然摔倒,甚至可能自己还亲身经历过那种“晕乎乎”的感觉。那么这种晕的背后到底是怎么回事儿呢? 晕倒在医学专业称呼上其实叫“晕厥”它有着明确的定义,根据我国最新《晕厥诊断与治疗中国专家共识》晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。解释一下就是晕厥是短时间内快速出现的意识丧失,并且这种意识丧失能自行好转,而引起这种情况出现的原因是因为给脑供给的血液少了。 那么有哪些原因可能出现给脑供血减少的情况呢?或者说引起晕厥的原因主要有哪些呢?常见的有三大类 一、神经的事儿。官称“血管迷走性晕厥”是最常见的晕厥原因,你能听说过XX人献血的时候晕倒了,指的就是这种晕厥。 二、直立位低血压晕厥。这种晕厥呢在生活中也比较常见,由于人是直立行走的生物,血液在血管中流动有个压差,当人体由平躺着、或蹲坐或半卧转变体位为直立的时候,血液由于重力的原因大量分布在下半身导致脑部供血减少而发生晕厥。 三、心源性晕厥。心脏是支持全身血液流动的泵,大家都知道当小区的水泵不工作的时候,家里的自来水管往往就断流了,一样的道理,当心脏不能有效足量地给泵血时给脑部的血液供应也就少了,大河没水小河干啊。 晕厥有哪些危害呢?面对晕厥我们该怎么做呢? 通过上文我们知道晕厥是一过性的意识丧失,身体能很快恢复过来。有些人认为既然自己能好那是不是就不用担心了?当然不是了。你都没意识了吓不吓人啊?晕厥患者当没意识的那短暂的一下可能是最危险的,因为没意识以后人会摔倒,可能会骨折,可能会摔伤,可能会磕在墙角,可能会晕倒在茅坑。轻点的挂蹭点儿皮,严重的是可以影响生命危险的。尤其是遇到心源性晕厥的时候,那可能不仅仅是晕厥,可能还会是恶性心律失常的。 那该怎么办呢?上文说道晕厥的原因是因为脑血液灌注不足,对应的呢有三种办法来预防晕厥。1是当你感到晕的时候不妨蹲下来或躺下来,让血液重新分布流向大脑,2是让胳膊和大腿用力做肢体加压动作(如图),促使肌肉挤压血管让血管里的血液更多地流向心、脑等重要器官3是多饮水保持足够的血容量。 最后请谨记:如果没有摔倒只是偶尔晕一下可能无妨大碍,但是如果晕厥经常发生还是建议去医院请专业医师评估一下,北京大学航天中心医院(721医院)是中国晕厥中心建设单位,在这里晕厥患者可以找到专业的医疗队伍,接受一流的诊治服务。我们服务永恒追求卓越。
张梅静 赵运涛校 航天中心医院心脏医学部 随着生活水平及健康意识的提升,患者们经常会关心一个问题,检查结果提示血管有斑块,是不是意味着马上就要面临心梗、脑血栓的急性事件?其实不然,今天,我们聊一聊血管斑块和血栓到底有何区别? 首先,斑块主要是动脉血管内脂质沉积,也就是粥样硬化性改变,临床上分为稳定斑块(亦称“硬斑块”)和不稳定斑块(亦称“软斑块”)。硬斑块顾名思义就是比较硬,它主要是钙化的斑块,还有扁平的斑块,它属于一种稳定性的斑块,不容易脱落,也不太容易破裂,我们形容似“皮厚馅小的饺子”,只是随着斑块的增大可能会造成动脉血管管腔的狭窄,狭窄程度越大造成缺血、缺氧的机会就越大。而软斑块是由脂质、纤维蛋白原和血栓组成,极不稳定且容易破裂,就像“皮薄馅大的饺子”,一旦破裂,就会导致急性血栓形成,堵塞血管,形成急性血管闭塞,导致急性心肌梗死或者急性脑梗死等事件的发生。 那么,血栓又是怎么回事?血管上形成的斑块,随时可能在血流冲击、血压升高等因素的影响下破裂而暴露在血流中,此时血液中的血小板就会赶来止血而聚积在其周围,越积越多形成更大的团块,就形成了血栓。 由此可见,斑块是发生于血管上的一种病变,而血栓并不长在血管上,是由于斑块破裂后形成的“血块”;二者既有本质的区别,又有密切的联系,可以说一个是因,一个是果,对于存在心脑血管疾病高危因素的人群需要共同防治。 参考文献: 1.刘峰,王炳银.冠状动脉易损斑块的研究进展.中国介入心脏病学杂志.2012;3(20):171-174. 2. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I.Circulation,2003, 108(14): 1664-1672. 航天中心医院心脏医学部是我院重点学科,下辖五个专业学科:心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩,于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。 学科带头人丁春华主任,医学博士,博士生导师、主任医师、心血管内科研究员,是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家,专业从事心血管疾病的诊治,专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作,曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。 科室现有主任医师5人,副主任医师11人,主治医师7人,研究生导师1人,博士后2人,博士4人,硕士16人,是北京大学的硕士研究生培养点,具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚,分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组,致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张,其中重症监护床位9张,配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。 我部心内科技术精湛,开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗,同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。 我部心血管外科实力雄厚,是中心重要的亚专业组,医疗队伍力量强,全部为博士及硕士研究生学历,开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗,复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术,复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗,手术设备先进,体外循环技术优良,监护水平一流,手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右,并且手术并发症及死亡率极低,在患者中有良好的口碑。 我部充分发挥心血管内外科的优势,在北京西区率先成立体外生命支持团队,开展了体外膜肺氧合(ECMO)技术,成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人,受到业内专家的一致好评。 心脏医学部历经40余年的发展壮大,现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新,以人为本,为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。 开展介入手术: 1. 急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗 2. 导管射频消融、冷冻消融治疗:预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速) 3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗:房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速) 4. 起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥 5. 心室再同步化治疗心力衰竭 6. 植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常 7. 晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等 8. 房颤左心耳封堵术 开展心血管外科手术: 1. 不停跳冠状动脉搭桥 2. 风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术 3. 复杂先天性心脏病 4. 大血管病介入 5. 主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术 6. 复杂重症心脏术后切口感染 医生出诊时间表(出诊时间以当天挂号为准) 北京市预约挂号:http://www.bjguahao.gov.cn/hp/appoint/132.htm ★ 如网络和电话号满,可尝试到医院自助机或窗口挂号 自助机挂号:门诊楼大厅的自助机可挂当天号源及预约挂号 微信预约挂号:搜索公众号 “航天中心医院心脏医学部” 关注即可微信预约挂号 地址:北京市海淀区玉泉路15号航天中心医院康复楼7层 100049 乘车方式:乘坐地铁1号线在玉泉路站下车,由B2口出站,向北乘坐运通114、941快、专110、612、481、610、389、78、507等公交车(1-2站),在航天部医院下车,马路对面即是。
张梅静著 高炬校 航天中心医院心脏医学部 血糖升高是指血液中葡萄糖含量高于正常范围,主要分为生理性血糖升高和病理性血糖升高。空腹血糖正常值在6.1mmol/L以下;餐后2小时血糖的正常值在7.8mmol/L以下,血糖含量高于此范围,就属于高血糖。生理性血糖升高见于饭后1~2小时,多在摄入过多高糖食物后出现,也可由运动、情绪紧张等因素引起。病理性血糖升高是由于各种原因导致的糖代谢障碍,最终造成血糖升高。重症危重患者常常会出现血糖“爆表”,多是由于应激及炎症反应,发生以胰岛素抵抗为主的严重糖代谢紊乱,临床上表现为血糖升高,我们称之为应激性高血糖。这是机体调动各系统的应激反应而表现出的一种短期高血糖状态,是自我保护机制的表现。应激性高血糖包括:非糖尿病患者在疾病或创伤情况下血糖短暂性升高,疾病治愈后血糖恢复正常;血糖控制良好的糖尿病患者在应激时血糖升高;隐匿糖尿病或糖耐量受损(IGT)、空腹血糖受损(IFG)患者应激时出现的血糖升高。 应激性高血糖的诊断标准:入院后随即测定2次以上空腹血糖>6.9mmol/L或随机血糖>11.1mmol/L者,即可诊断。大量研究证实应激性高血糖与不良临床结局之间具有相关性,可引起不良心血管结局。应激性高血糖可显著增加心肌梗死患者的死亡风险,入院时血糖每升高1 mmol/L,心肌梗死死亡率大约增加4%;急性心肌梗死患者应激性血糖越高,左室功能越差,30天死亡率越高,可见急性高血糖与左室功能受损独立相关。 ? 因此,国内外随着对重症患者高血糖管理认识的不断深化,各项权威指南对此类患者的血糖管理目标趋于一致:对于危重症患者,血糖控制目标为7.8 ~10 mmol/L,不推荐血糖低于6.1mmol/L。基于此,我国2017年《中国住院患者血糖管理专家共识》针对不同类型的住院患者提出了血糖控制目标分层(表1),针对心脑血管疾病高危人群、同时伴有稳定心脑血管疾病、因心脑血管疾病入院、中重度肝肾功能不全、75岁以上老年人群、肠内/肠外营养、内科ICU患者采取一般或宽松的血糖控制标准。当血糖大于10mmol/L时应首选胰岛素治疗,可采用小剂量短效胰岛素静脉滴注并定时监测血糖,根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量;一般非危重患者可采用基础胰岛素或皮下胰岛素注射。同时,对于应激性高血糖重症患者的营养支持,指南推荐早期肠内营养(EN)更有助于促进重症患者的肠道功能恢复,维护肠屏障功能,改善机体应激反应。 住院患者血糖控制目标分层 因此,重视应激性高血糖,积极采取更为精细和个体化的管理方案控制血糖,改善机体能量和物质代谢,才能减少并发症、改善患者的整体预后。
姜由香 王蕾校 航天中心医院心脏医学部 1周前 在进行心电图检查时,如果在胸前导联中发现有异常U波出现,U的振幅大于一毫米或大于同一导联T波的时候,还需要结合心电图看是否伴有T波低平平坦,QT间期是否延长,有没有室性早搏的出现,如果伴有这些情况发生的时候,就要考虑是否有低血钾的存在,同时再对患者进行血的急检,检查各种离子的血中浓度来进行进一步诊断。 钾在我们身体扮演着非常重要的作用,如果我们身体的钾含量过低,甚至有生命危险,使心脏骤停。所以临床上对于低钾血症是非常重视的。 正常的成年人血钾的浓度,在3.5~5.5毫摩每升之间,如果血清钾浓度低于3.5毫摩尔每升,称为低钾血症。 低钾血症心电图在早期可能不典型,是因为在血钾降低的初期,细胞内钾离子可能还处于正常水平,因此此时心电图可能没有明显的改变,临床症状也不典型。但如果低钾血症持续存在,细胞内外钾离子都处于减低状态,就会发生明显的临床症状和心电图改变。 低钾血症心电图常见表现U波增高,可达1mm以上,并可与T波融合成为“双峰T波”。T波降低,平坦或倒置。ST段下降,可达0.5mm以上。Q-T间期延长。出现各种心律失常,以窦性心动过速、室性早搏、阵发性心动过速为最常见。低钾血症心电图其他表现?,并不是所有的低血钾都能很直观的在心电图上反映出来,低血钾时最早期心律慢时,最常见的心电图改变是U波增高,并伴有Q-T或Q-U的延长,此种情况最常见,也容易辨认。除U波增高外,P波增高是低血钾引起的另一个重要的心电图异常,此种增高的P波常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中。P波增高是低血钾后期的表现,它比U波增高晚出现,此种P波改变与“肺型P波”甚相似,应注意辨认。心率增快时,出现U波并与后面的P波相重叠,也可根据ST-T改变和QT间期延长来识别。低血钾出现T-U融合时,常不能明确有无U波,故应密切结合临床,如T波倒置,应注意倒置T波双支是否完整,上升支有无顿挫,及T波时限与QRS时限前后是否相符,如T波直立,应注意T波顶端有无切迹,及双峰。异位心律(如快速房颤)时,出现低血钾难以辨认。房颤时一般有ST段下移及T波倒置,此时T-U融合:(1)注意V3导联,仔细观察T波上升支有无顿挫;(2)同步记录时,可通过对Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q-T间期来判断胸导联U波出现的位置;(3)心室率快时,各间期相应缩短,应将T波时限与窄QRS波时限相比较,判断U波。 值得一提的是,低血钾引起的心电图改变,都是一些非特异性的心电图改变。光通过心电图的一些改变,来诊断低血钾是不严谨的,低血钾的诊断,主要还是通过血生化检查血清钾时,来明确。 总之,钾对于我们维持健康至关重要。血钾过低时,可以导致严重后果,甚至致死。由于大部分的食物都含有钾,富含钾的食物有土豆、香蕉、鳄梨、杏仁、花生、柑橘、绿叶蔬菜、奶制品等,按照健康饮食均衡饮食多样化饮食原则,不难通过常规饮食获得足够的钾。所以人们在正常饮食的情况下是不会发生低钾血症。如发现自己有着严重的缺钾症状,结合自己的自身有无原发病导致的缺钾应及时去正规医院接受治疗。
张达著 张丽丽校 航天中心医院心脏医学部 在每天心血管病诊疗的工作中,我都要为大量的患者测量血压,作为患者的基本生命体征参数之一来评估病情。很多患有高血压病的患者,平时在家中也有规律自行测量血压的习惯,对于如何测量血压,很多患者认为自己是“久病成医”,已经具备了“专业”知识,事实真的如此吗?今天我们就来一起聊聊对你也许即熟悉又陌生的“血压”及测量血压的相关知识。 1 血压是怎么形成的? 我们的心脏和分布于全身的血管组成了一个“闭合”的循环系统,血液在血管内流动的过程中对血管内壁产生的压力形成了血压(blood pressure,BP)。由于血管系统分为动脉、毛细血管和静脉,所以,也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压之分。我们通常所说的“血压”是指动脉血压。 我们的每一次心跳在医学术语中被称作一次“心动周期”。每个心动周期包含心脏收缩和舒张各一次。当心脏收缩时,血液从心室流入动脉,此时血液对动脉管壁产生的压力最高,称为收缩压(systolic blood pressure,SBP )。心室舒张时,动脉血管弹性回缩,依靠大动脉(主动脉)的弹性回缩,使血液继续流向全身各系统,这时的压力较低,称为舒张压(diastolic blood pressure,DBP)。 收缩压和舒张压之间的差值称为脉压,正常范围是30~50mmHg。脉压大于60mmHg称之为脉压过大,小于20mmHg称之为脉压过小。脉压增大提示血管硬化,弹性下降。 02 血压计有哪些种类,该怎么选择? 常见的血压计类型有:水银血压计(传统血压计)和电子血压计(臂式血压计、腕式血压计)。一般我们在家自行检测血压时可选择电子血压计,电子血压计相对传统水银血压计操作简单方便。对于患有糖尿病、高血脂、高血压等基础病的中老年人,由于可能存在血管病变,末梢循环差,若使用电子腕式血压计,测量结果与实际血压可能存在较大误差,故推荐使用臂式电子血压计。 03 如何正确测量血压? 测量血压(以臂式电子血压计为例):a. 在测量血压之前,建议先平卧或坐位安静休息15~20分钟。如果刚进行完运动或刚进食完,建议休息30分钟以上才可测量。b. 平卧位或靠椅背坐好,身体放松,手掌朝上,暴露上臂至上臂中部,使血压计放置与心脏同一水平面,包上袖带,打开血压计,保持安静,自动开始测量。c. 记录测量的数值,记录采用分数式,即收缩压/舒张压mmHg。 测量血压过程中需要注意的细节包括: a. 不建议上臂穿着较厚的衣物测量血压,这会造成测量的血压高于真实血压,造成假性血压增高;也不建议将较紧的衣物卷起至上臂中部以上,因为这样相当于在测量血压前人为给与了血管一定额外的压力,造成测量的血压低于真实血压。 b. 在绑定袖带的时候要注意以能插入两指为松紧度适宜,绑定袖带过劲或过松,均会造成测量的血压与实际血压存在误差。 c. 对于臂围纤细的人群如异常消瘦患者或儿童等测量血压时,要使用特殊尺寸的袖带,否则亦无法测得真实血压。 04 测量左侧或右侧上臂的血压一样吗? 事实上,大量的临床研究已经得出了肯定的结论:成人的左右上臂血压是不同的。研究表明女性左右上肢舒张压的差值比男性更明显,这可能与女性动脉壁的弹性可能好于男性,以及女性上肢从事灵巧性工作的机会多于男性,导致左右两侧肢体远端阻力的差异更大有关;60岁以上的人群中左右两侧血压的差值明显大于青年人和中年人,这可能与老年人动脉硬化,血管弹性下降,收缩压升高有关。有科学家从解剖关系角度解释认为用于监测血压的肱动脉在右上臂相比左上臂先从主动脉弓分出,且人体在右利手的影响下,右侧上臂肌肉量往往多于左侧,所以容易导致右侧上臂测量的血压高于左侧。 05 左侧和右侧上臂血压差异常增大是什么问题? 一般对于左右两侧上臂测量血压,无论是收缩压还是舒张压的差值均不超过10mmHg,极少数不超过20mmHg。当我们测量发现左右两侧上臂血压差异常增大时,可能是某些疾病的特征性表现,要引起我们的重视。 当发现左右上臂血压测量差值异常增大时,首先建议再反复测量几次血压,且测量时建议使用传统水银柱血压计坐位条件下测量,检查测量时是否保持血压计与心脏处在同一水平面,两侧袖带松紧度是否一致,排除由于血压计不准确及测量不规范造成的误差。在反复核实无误,但两臂血压差仍明显增大的情况下,要及时到医院就诊完善检查,除外上肢血管病变,如动脉瘤、多发性大动脉炎,无名动脉或锁骨下动脉受压、先天性动脉畸形等。如合并胸痛的高血压患者出现上述表现要警惕严重且死亡率较高的疾病主动脉夹层;对于高龄老人要警惕严重的动脉硬化,由于一侧上肢的动脉血管严重的动脉硬化造成管腔狭窄,容易使病变侧的血压降低,两侧压差增大;再有就是如果患有房颤的患者合并血栓形成的高风险,要警惕动脉栓塞,由于血栓形成后脱落造成一侧上肢动脉的栓塞,也可以使栓塞一侧的血压降低,两侧压差增大。 总结,血压是指血液在血管内流动的过程中对血管内壁产生的压力,我们通常所说的“血压”是指动脉血压。选择合适的血压计,以及正确的操作流程是得到真实血压水平的基本条件。由于左右上臂血压存在一定的生理性差值,建议以右侧上臂测量的血压值为准,记录采用分数式,即收缩压/舒张压mmHg。当左右两侧上臂测量的血压差值异常增大时,多提示我们可能存在相关疾病,要及时就诊于心血管内科门诊进行检查,避免延误病情。
杨冬梅著 王蕾校 航天中心医院心脏医学部 心肌缺血是指心脏的血液灌注减少,导致心脏的供血供氧减少,导致心肌代谢异常,不能支持心脏正常工作的一种病理状态。正常情况下,机体可通过自身调节,促使血液供需相对恒定,保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡,就构成了真正意义上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。随着人民生活水平的提高,目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势,已成为中老年人的常见病和多发病。 可引起心肌缺血的原因很多,比如血压下降、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞,可直接导致心脏供血减少;瓣膜性心脏病、心肌病变也会使心脏供血减少。其中最常见的原因是冠状动脉粥样硬化,其次还有炎症(风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等)、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种。 冠状动脉造影(简称冠脉造影)及冠状动脉CTA检查可直接观察到冠状动脉主干及其分支的阻塞情况,是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的检测手段。但由于该检查需注射对比剂,有潜在的过敏等风险,给许多想明确冠心病诊断的患者带来困扰。本文将介绍一种心电图负荷试验检查。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血,从而出现缺血性心电图改变的试验方法,叫心电图运动试验,目前采用最多的是平板运动试验。其优点是运动中便可观察心电图的变化,运动量可按预计运动目标逐步增加,可评价是否出现心肌缺血。 哪些人适合做平板运动试验? 需评估心脏病预后情况者,可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛,但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验? 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全,但也会给患者带来潜在风险或不适,严重并发症(即,急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此,所有患者在试验之前,都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 需评估心脏病预后情况者,可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛,但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验? 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全,但也会给患者带来潜在风险或不适,严重并发症(即,急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此,所有患者在试验之前,都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 需评估心脏病预后情况者,可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛,但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验? 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全,但也会给患者带来潜在风险或不适,严重并发症(即,急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此,所有患者在试验之前,都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 希望通过本文,让更多人了解平板运动试验,该检查可较准确地检测到心肌缺血,是辅助冠心病诊断及评价药物、手术疗效,预测患者预后的重要方法。目前属于新型冠状病毒肺炎疫情期间,做该检查前需要检查新型冠状病毒核酸及抗体,检测结果阴性后方可行此检。
韩雅蕾著 王蕾校 航天中心医院心脏医学部 2型糖尿病是一种由生活方式或遗传因素导致的世界范围内的公共卫生疾病,约占糖尿病患病人群90%以上。它也是诱发心力衰竭的关键因素。心力衰竭是众多心脏疾病的终末状态。这两种情况日益加重的负担及其对个人健康和社会的影响应引起医疗专业人员和患者的强烈关注。 01 2型糖尿病和心力衰竭同时存在竟然1+1>2? 研究发现,2型糖尿病患者心力衰竭(HF) 发生率比非 2型糖尿病(DM)男性高4倍,女性高8倍。另有研究结果显示,糖尿病患者中心力衰竭的发病率比心肌梗死还要高(14.9% VS 10%),甚至是脑卒中(脑梗死)发病率(7.6%)的2倍左右。糖尿病可进一步恶化心衰的预后,显著增加心衰患者的住院率及死亡率。二者并存,预后极差,也就是说发生因心脑血管病住院或死亡的风险极高。 02 2型糖尿病患者为什么更容易发生心力衰竭? 糖尿病不仅与高血压有相同的致病因素——肥胖以及胰岛血糖素、胰岛素生长因子分泌异常等,而且是动脉粥样硬化斑块形成独立的危险因素。所以,糖尿病患者较非糖尿病患者更容易发生冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称 冠心病),因此有学者称其为冠心病的“等危症”,即同等危险的疾病。而高血压、冠心病是心力衰竭最常见的病因。另外除上述原因外,糖尿病还可能通过以下因素增加心力衰竭发生的风险: 1 血糖代谢异常导致心肌细胞自身能量利用障碍,发生糖尿病性心肌病; 2 糖尿病更易出现微血管病变,导致心脏及发生微循环障碍; 3 糖尿病性自主神经病变,出现心脏神经原性调节障碍; 4 出现心肌生物电活动障碍,发生心律失常或猝死。 03 2型糖尿病患者合并心力衰竭时应该怎么办? 一、积极控制血糖及糖化血红蛋白。 严格血糖控制可抑制糖基化终产物(AGEs)的生成,对防治糖尿病性心肌损害和微血管病变极为重要。但许多大型临床研究显示,即使经过强化的血糖治疗,心力衰竭也没有显示出改善,而最佳的血糖控制或许对患者是有益的。什么样的血糖水平是最佳呢?先行治疗原则强调个体化的血糖治疗方案和血糖目标。一些研究表明,糖化血红蛋白值超过8%、9%和10%可能会潜在增加心力衰竭恶化的风险。因此,糖化血红蛋白成为有效的监测目标。一般说来,所有糖尿病管理指南都建议将糖化血红蛋白严格控制在接近正常的血糖水平。然而,实际工作中,还要考虑患者自身特点,如年龄、糖尿病病程和并发症(包括低血糖和合并症)的风险,便于在选择治疗药物时避免不良反应。 二、药物治疗方面优先选择对心血管保护有充分证据的药物。 二甲双胍作为经典的降糖药物,在心血管保护方面也证据充分,且安全性及一般耐受性良好。因此血糖治疗一般应从二甲双胍开始,除非有肾损害或其他禁忌症的证据。估计肾小球滤过率(EGFR)
张梅静著 高炬校 航天中心医院心脏医学部 心血管疾病谱中不乏危重症患者,合并多脏器功能衰竭的患者多半因炎症或应激等多种因素影响,机体处于高分解代谢状态,因此合理有效的营养支持治疗是危重症患者的治疗过程中的一个重要环节。临床上,营养支持治疗的途径一般分为两种:肠外营养(通过外周或中心静脉途径)和肠内营养。肠内营养(enteral nutrition,EN)是指通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持治疗方式,包括口服营养补充和管饲肠内营养。 肠内营养制剂的选择往往取决于患者对营养的需求、液体入量的要求、肠道功能状况。那么,面对市场上眼花缭乱的肠内营养制剂我们到底如何选择?又该注意哪些问题呢?且听我们一一道来。 目前常用的肠内营养乳剂主要根据氮源不同分为三类:整蛋白型(Total protein,TP)、短肽型(Short peptide,SP)和氨基酸型(Amino acid,AA)。整蛋白型提供的营养元素较全面,大多由完整的营养素组成,易于耐受;需要肠道消化后才能吸收,且口感较好,可口服,亦可管饲;适用于消化吸收功能基本正常的患者,常见的如肠内营养乳剂(TP)、肠内营养粉剂(TP)和肠内营养混悬液(TPF)等。短肽型和氨基酸型制剂是以单体物质形式存在,为氨基酸、短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素单体物质的混合物,其能为人体提供必须的热能及营养素,一般无需消化可直接吸收、但口感不佳;适用于消化、吸收功能有损害或有障碍的患者,如肠内营养粉(AA)、肠内营养混悬液(SP)和肠内营养粉(SP)。 哪些心血管疾病患者需要肠内营养支持治疗? 专家共识指出:临床上因疾病导致不能或不愿经口进食的患者,且保留一定的胃肠功能,可考虑肠内营养支持治疗。心血管疾病患者中有肠内营养治疗的适应症:营养不良或营养风险筛查(NRS2002)评分≥3分;不能经口摄食、摄入不足或存在经口禁忌;合并胃肠疾病:短肽综合征、肠瘘、炎性肠病、胰腺炎或胰腺癌;心脏恶病质时:若患者经口摄入热量<1000cal/d则予肠内营养支持。2020年中国老年患者肠内肠外营养指南指出,一项纳入17个关于心衰患者营养咨询干预的随机对照研究的荟萃分析显示,尽管在营养素组分、食品质量等方面存在差异,但是营养咨询干预对于改善老年心衰患者的预后是有效的,营养支持治疗首选肠内营养,如伴有严重胃肠道功能障碍,可以选择肠外营养;此类患者应避免液体过量,高能量密度肠内营养配方有助于液体管理(证据B,强推荐,92%)。 关注肠内营养的不良反应:早期肠内营养时,应该遵循循序渐进的原则,最初给予总需要量的25%,3~5 d后达到目标量,同时密切监测水电解质变化;经鼻胃管肠内营养应定期监测胃残余量;如果胃残余量较大(>250 ml),应考虑调整肠内营养方式,如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用肠内营养;严禁静脉注射肠内营养制剂,使用时不能稀释,避免影响营养元素的稳定性;如出现腹泻、腹胀、便秘等胃肠并发症,应及时调整营养方案。 因此,合理有效的营养支持能够改善患者的病情进展,缩短住院时间,最终对患者的康复起到促进作用。
张达著 张丽丽校 航天中心医院心脏医学部 在过去20年中,流行病学调查显示,无论是发达国家还是发展中国家,心血管疾病(Cardio Vascular Disease, CVD)均成为了主要的死亡原因。随着我国经济发展水平的增高,目前心血管疾病亦已成为我国国民最主要的死亡原因之一。因此如何预防心血管疾病及制定合理的预防策略一直是医学领域关注的重点,亦是心血管疾病研究的主要挑战之一。目前观点认为心血管疾病与体内胆固醇代谢及水平相关,但尽管进行了数十年的研究,饮食中胆固醇的摄入量与心血管疾病和死亡率之间的关系仍存在争议。我们的饮食中胆固醇,饱和脂肪和动物蛋白通常是共存的。鸡蛋,特别是蛋黄是饮食中胆固醇的主要来源。一个大鸡蛋(约50克)含有约186毫克的胆固醇。在生活中,很多关注饮食健康的人群经常会有这样的疑问:蛋黄中含有丰富的胆固醇,那么吃鸡蛋会引发心血管疾病(如冠心病)或增加心血管疾病的死亡率吗?2019年全球心血管领域顶尖杂志JAMA发表的来自美国芝加哥西北大学芬伯格医学院预防医学系Zhong博士等人的研究结果可能能够给我们上述的疑问提供一些提示。 作者通过对时间跨度为1985年3月25日至2016年8月31日内的29,615名参与者的数据进行分析(平均年龄为51.6岁),其中男性13,299名(44.9%)。研究平均观察了17.5年,在此期间共发生了5400例CVD和6132例死亡。研究结果发现饮食中鸡蛋或胆固醇的摄入与CVD的发生及全因死亡率之间的关系是明显正相关的。研究表明,每天每摄入300毫克的饮食胆固醇,与CVD发生显著相关;每天每多食用半个鸡蛋与CVD的发生呈正相关,即摄入“全蛋”越多,发生CVD的风险越高;在调整减少每日饮食胆固醇的总摄入量后,摄入鸡蛋的量与CVD发生不再明显有关。研究最终结论认为饮食中胆固醇或鸡蛋的摄入量较高会促进CVD的发生,同时增加相关疾病的死亡率。根据我国中国营养学会最新《中国居民膳食指南(2016)》中推荐的数据,建议成年人每周蛋类的摄入量为280~350克为宜,换算成每日即1个全蛋,对于有蛋白质补充需要的人群可以多进食1个单位的蛋清,亦不建议每日过量食用“全蛋”。 总结来看,根据国外研究结果提示进食鸡蛋与心血管疾病发病及相关疾病的死亡具有相关性,但前提是进食的为“全蛋”,即含有蛋黄的鸡蛋,长期超量食用“全蛋”确实会显著增加心血管疾病发病及全因死亡;在每日胆固醇总摄入量被控制在一定水平的前提下,进食鸡蛋不在明显促进心血管病发生,这表明促进心血管疾病发生及促进相关疾病死亡率增长的罪魁祸首仍为进食过量的胆固醇。结合我国最新的全民膳食指南建议,建议每日可进食1个全蛋,如有蛋白质补充需要的人群可以多进食1个单位的蛋清。
王蕾 申鹰校 航天中心医院心脏医学部 最近有位患者咨询,他患有支气管哮喘,一直控制良好,能否服用阿司匹林治疗冠心病,他十分担心会患上“阿司匹林哮喘”。希望通过本文向大家介绍一下“阿司匹林哮喘”。 阿司匹林作为抗血小板聚集的一线药物,目前广泛应用于心内科及神经内科患者,用于预防心肌梗死、降低一过性脑缺血及脑卒中、稳定型和不稳定型心绞痛的发作风险,用于预防人工心脏瓣膜术、动静脉瘘术、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉旁路移植术(CABG)、颈动脉内膜剥离术和其他手术后的血栓形成。 1902年首次报道了1例对阿司匹林敏感的哮喘患者。1968年,Samter和Beers在文献中描述了一种由哮喘、阿司匹林敏感和鼻息肉构成的三联征[1],称为Samter三联征。后来发现其他同类药物也可以导致哮喘、鼻-鼻窦炎和鼻息肉加重。目前将这类疾病统称为阿司匹林加重性呼吸系统疾病(aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD),也称为非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)加重性呼吸系统疾病(NSAID-exacerbated respiratory disease, NERD),涵盖了哮喘、慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)伴鼻息肉,以及摄入阿司匹林[即乙酰水杨酸(acetylsalicylic acid, ASA)]和其他环氧合酶(cyclooxygenase, COX)-1抑制性NSAID后出现的急性上、下呼吸道反应。 01、患病率 哮喘患者的AERD患病率约为7%。重度哮喘患者的AERD患病率升高至2倍,约为14%。鼻息肉病或CRS患者中AERD患病率分别约为10%和9%。 02、机制 目前尚不完全清楚AERD的病理生理机制。可能的机制为花生四烯酸(arachidonic acid, AA)代谢失调,尤其是伴有白三烯过度生成时。NSAID的主要作用是抑制COX[亦称前列腺素(prostaglandin, PG)合酶],从而阻碍AA最终转化为前列腺素、前列环素和血栓素,并使白三烯(leukotriene, LT)生成增加。COX-1抑制剂(阻断PGE2生成)使白三烯的过度生成进一步加剧。此外,AERD患者对下调性脂肪酸产物(如脂氧素)的加工可能已减少。这些异常共同导致促炎介质与抗炎介质的失衡。 03、临床表现 AERD患者通常存在慢性哮喘和鼻-鼻窦炎,摄入阿司匹林或其他NSAID后会出现上、下呼吸道症状急性发作。AERD患者对NSAID的急性反应通常开始于摄入NSAID后30分钟至3小时,其消退可能较为缓慢 [2]。症状呈剂量依赖性,即小剂量NSAID可能引起极轻微的症状(如单纯鼻充血),而较大剂量可能诱发需要插管的严重支气管痉挛。典型的反应包括以下表现:鼻和眼部症状包括鼻充血/鼻塞、眶周水肿和/或结膜充血,这些症状常常是该反应的首发表现。哮喘的症状包括哮鸣音、呼吸困难、咳嗽和胸闷。 04、治疗 AERD的治疗包括根据指南对患者的哮喘和CRS进行治疗。患者必须避免使用所有COX-1抑制性NSAID,特定患者可在阿司匹林脱敏治疗后每日应用NSAID治疗。 05、小结 阿司匹林加重性呼吸系统疾病(AERD)也称为非甾体类抗炎药(NSAID)加重性呼吸系统疾病(NERD),是指具有哮喘、慢性鼻-鼻窦炎(CRS)伴鼻息肉的患者在摄入阿司匹林或其他NSAID后出现急性上、下呼吸道症状。5%-20%的哮喘患者存在AERD。对NSAID的反应通常开始于摄入后30分钟至3小时,表现为哮喘突然加重和鼻充血,有时还伴有其他症状。AERD患者需要根据指南对哮喘进行治疗,并对CRS伴鼻息肉病进行内科和外科治疗。AERD患者应避免使用所有抑制COX-1的NSAID。因病情需要服用阿司匹林的患者可进行阿司匹林脱敏。阿司匹林脱敏通常由具有相关专业技术的变态反应专科医生或肺病专科医生进行,且脱敏场所应配备有应对阿司匹林脱敏可能导致的各种反应的设施。